19 okt 2015

19 okt 2015

Aanmelden

By:

Voor de aanmelding kunt u gebruik te maken van het inschrijfformulier. Dit formulier kunt u hieronder invullen  en verzenden, of u kunt het telefonisch opvragen. In het laatste geval dient het formulier ingevuld en ondertekend te worden geretourneerd.

De praktijk kent geen wachtlijst!

Voor aanmelding bij de praktijk is een verwijzing door de huisarts niet altijd noodzakelijk. Als u de kosten vergoed wilt krijgen via uw ziektekostenverzekering dan kan zo’n verwijzing wel noodzakelijk zijn. Ook andere artsen (arbo-arts of medische specialist) kunnen een medische indicatie geven. Inhoudelijk overleg met de verwijzer vindt slechts plaats, indien u hiervoor schriftelijk toestemming heeft gegeven via het inschrijfformulier.

Let op: De financiering van de geestelijke gezondheidszorg maakt een onderscheid tussen Basis GGZ en Gespecialiseerde GGZ. Op de verwijzing zal duidelijk aangegeven moeten worden waar het in uw geval om gaat

Uw naam (verplicht)

Uw voorletters

Uw geboortedatum

Uw BSN nummer

Uw adres

Uw postcode

Uw woonplaats

Uw telefoonnummer vast

Uw telefoonnummer mobiel

Uw e-mail (verplicht)

Uw beroep

Uw huisarts

Uw zorgverzekering

Uw relatienummer zorgverzekering

Klik met uw muis in het onderstaande vierkantje :